ASUHAN
KEBIDANAN
PADA
IBU NIFAS
Pengkajian : Tgl
03 November 2014 Pukul : 14.00 WITA Oleh : Kelompok III
A.DATA SUBYEKTIF
1. Identitas
|
Ibu
|
Suami
|
|
Nama : ‘KW’
|
Nama : ‘WY’
|
|
Umur :34 tahun
|
Umur : 38 tahun
|
|
Agama : Hindu
|
Agama : Hindu
|
|
Suku/Bangsa : Bali, Indonesia
|
Suku/Bangsa
: Bali, Indonesia
|
|
Pendidikan : SMA
|
Pendidikan
: SMA
|
|
Pekerjaan : Swasta
|
Pekerjaan : Swasta
|
|
Alamat/ no.telepon : Dusun anjingan, Desa Getakan
kec.Banjarangkan Klungkung/
085916773142
|
|
2. Alasan Kunjungan dan Keluhan Utama : ibu
mengatakan merasakan nyeri luka bekas jahitan perinium
3. Riwayat Kehamilan Sampai Saat Persalinan
Persalinan:Partus Tanggal 3 Nopember 2014 Jam 08.30
WITA di tolong Bidan
Jenis persalinan Pspt.B(Persalinan Spontan Belakang
Kepala)
Keadaan bayi baik
Kala I lama:8 Jam,Kala II lama:30 menit,Kala
III:15menit
Lahir plasenta :Spontan manual,komplit
Kala IV :Perdarahan 40cc,leserasi:gref 2,tingkat
Teknik jaritan:jelujur,anastesi
Masalah yang terjadi pada proses persalinan:tidak
ada penyulit dalam proses persalinan
4. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas yang lalu :
|
No Urut Kehamilan
|
UK
|
Tgl lahir/umur
|
Jenis Persalinan
|
Kondisi Nifas
|
JK
|
Status anak sekarang
|
Ket
|
|
|
Laktasi
|
Involusi
|
|||||||
|
1
|
aterm
|
4 maret/4 tahun
|
Spt B
|
Baik
|
baik
|
Laki-laki
|
hidup
|
sehat
|
|
2.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5. Riwayat dan Rencana Penggunaan Kontrasepsi
Ibu mengatakan pernah menggunakan
alat kontrasepsi KB suntik 3 bulan selama 3 tahun. Ibu berencana akan
menggunakan alat kontrasepsi KB suntik 3 bulan.
6. Data Bio, Psiko, Sosial
- Pernafasan : Ibu mengatakan tidak
pernah memiliki atau mengalami gangguan pernafasan apapun
- Nutrisi : Ibu mengatakan pola makan ibu menurun,
frekuensi makan ibu sebanyak 1 kali dalam sehari dengan menu makanan seimbang
seperti nasi, lauk, sayur, buah serta minum air putih sebanyak 1000cc.
-
Eliminasi : BAB : ibu belum BAB
BAK : ibu BAK sebanyak 2 kali
-
Istirahat :Ibu mengatakan
setelah proses persalinan ibu dapat tidur
+/- 2jam
-
Mobilisasi/ aktifitas yang baru di lakukan :ibu masih merasa lemas dan
Sudah bisa
miring kiri dan miring kanan serta ibu sudah bisa
duduk
-
Personal Hygiene :Ibu sudah melakukan perawatan pada payudara dan
pada perenium
-
Seksualitas :Ibu merasa masih sakit dan tidak bisa melakukan hubungan
Seksual.suami
sangat mengerti keadaan istrinya terutama
Mengenai
perubahan pola seksual
7. Psiko Sosial :
Perasaan sebagai orang tua:ibu merasa senang dengan kelahiran ini
Kesiapan
diri :ibu siap untuk
menjadi ibu serta akan menyayangi
anaknya
Kepercayaan/ Kebiasaan terkait dengan perawatan bayi dan ibu nifas :ibu
Tidak ada kepercayaan atau kebiasaan buruk terkait dengan perawatan ibu
dan bayi
8.Laktasi :ibu menyusui bayinya
secara on demand hanya saja asi yang keluar sedikit.ibu ingin menyusui bayinya
secara ekslusif karena ibu tidak ingin memberikan susu formula
9. Pengasuh Anak :Ibu berencana
ingin mengasuh anaknya sendiri dan di bantu dengan keluarga tidak terjadi kecemburuan
sosial antara saudara.
10. Pengetahuan tentang kesehatan
diri dan perawatan bayi :Ibu belum memahami
Benar tentang bahaya masa nifas hari 1,tetapi ibu sudah mengetahui cara
Perawatan tali pusat dan sudah mengetahui cara perawatan perineum dan
Payudara
B. DATA OBYEKTIF
1. Keadaan
Umum : baik
Kesadaran :compos mentis psikologi :
tenang
Antopometri : - BB :
50 kg
- TB : 165 cm
Tanda
Vital : - TD :
110/70 mmHg - Suhu : 36,4 0C
- Nadi: 80 x/menit - Respirasi:20 x/menit
2. Pemeriksaan
Umum
a. Kepala :bersih,tidak teraba benjolan,tidak ada
katombe dan tidak ada rambut rontok
b. Wajah :tidak pucat,tidak tampak odema,
c. Mata :tampak simetris,konjungtiva merah
muda, sklera putih
d. Mulut :mukosa bibir lembab, tidak tampak
karies gigi
e. Leher :tidak ada bendungan vena
jugularis,pembengkakan kelenjar limfe pembesaran kelenjar thyroid
f. Dada : simetris,tidak tampak retraksi dada
g. Payudara :simetris,puting susu menonjol,terjadi
hiperpigmentasi pada areola
h. Laktasi :baik,ASI sudah keluar
3. Abdomen:
- Luka Operasi: tidak
terdapat luka bekas operasi
- Tidak
kembung/kembung, nyeri tekan :
tidak
- TFU: 2 Jari dibawah
pusat CUT : baik
4. Tangan
dan Kaki
Tangan :tidak oedema,kuku pendek
Kaki:tidak
oedema,varises:tidak varises
Kelainan pada
kaki:tidak,ibu tidak ada kelainan pada kaki
5. Genetalia
Luar :
- Vulva/vagina :tidak ada kelainan
- Pengeluaran :lochea
rubra
- Perineum :tidak ada tanda infeksi dan
tidak odema
-Haematum :ada,jaritan:baik
6. Kebersihan
diri : bersih
7. Pemeriksaan
Penunjang : Tidak dilakukan
karena tidak ada indikasi
PEMERIKSAAN DALAM TGL : 3 november 2014 JAM:14.00 wita OLEH:KELOMPOK III
C. ASSESMENT/ANALISA :P2A0 post partum hari 0
D. PENATALAKSANAAN
|
Tgl/Jam
|
CATATAN PERKEMBANGAN(SOAP)
|
Paraf
|
|
3 Nopember 20014
14.30 WITA
3 Nopember 2014
21.00 WITA
4 Nopember 2014
08.30 WITA
|
S:Ibu masih merasa lelah setelah melahirkan
O: Kesadaran : Cm
Tanda vital :
Suhu:36,2°C Nadi:80 x/mnt
Respirasi:20x/mn
TD:100/70 mmHg
Abdomen
: TFU 2 jari dibawah pusat
Kontraksi uterus(+) baik
Luka operasi terawat
Vagina : lochea (+)
Perdarahan aktif (-)
A:P2A0
post partum hari 0
P:P:- lakukan pendekatan kepada ibu,
mendengarkan keluhan yang dirasakan ibu. Ibu merasa nyaman.
- konseliang tentang personal hygiene . memberitahukan kepada ibu untuk menjaga kebersiha daerah vagina dengan sering mengganti celana dalam dan pembalut minimal 2x/hari. ibu paham dan bisa menjelaskan kembali kepada petugas.
menganjurkan pada ibu
untuk tidak melakukan hubungan seksual terlebih dahulu selama masa nifas dan
menjelaskan faktor resikonya
Evaluasi : Ibu mengerti penjelasan bidan dan bersedia untuk
tidak melakukan hubungan seksual dengan suaminya selama masa nifas
- Memberi tahu ibu cara untuk merawat tali pusat
dengan kasa yang diberi air hangat
Evaluasi :Ibu mengerti dengan anjuran yang
diberikan dan berusaha akan melakukannya dirumah
6.
S:Ibu masih merasa lelah
setelah melahirkan
O:Kesadaran:compos mentis
Tanda Vital: S:36,10C N:78
R:20x/mnt TD:100/70
Abdomen:TFU 2 jari di
bawah pusat kontraksi
Uterus(+)
Vagina :lochea(+)
Perdarahan aktif (+)
A:P2A0 post partum hari 0
PP:-Menjelaskan
pada ibu untuk tetap mempertahankan pemenuhan pola nutrisi yang sudah baik
dilakukan dengan mengkonsumsi makanan yang mengandung gizi seimbang
yaitu karbohidrat (nasi, kentang,roti), protein (tahu, tempe, daging,
ikan, telur), vitamin (sayur dan buah). Dan memperbanyak konsumsi makanan
yang mengandung protein untuk mempercepat penyembuhan luka episiotomi
Ev Ibu bersedia untuk melakukan pola
pemenuhan nutrisi yang sehat dan seimbang terutama konsumsi proteinPentingnya isttrahat.ibu
bersedia melakukan
- -Menganjurkan ibu istrhat yang cukup untuk mencegah
kelelahan yang berlebihan dan
Beristrahat
pada siang hari dan malam hari.ibu bersedia melakukannya Karena lelah Menyarankan ibu untuk beristirahat sehabis bersalin, ibu harus istrahat, tidur terlentang
S S:ibu mengatakan sudah
merasa lebih baik dari kemarin
O:Kesadaran :CM
Tanda vital:S:36,4 N:76x/mnt
R:20x/mnt TD:110/70mmhg
Abdomen:TFU 2jari di bawah pusat
Kontraksi uterus(+)baik
Vagina:lochea(+)
Perdarahan aktif(+)
A:P2A1 Post partum hari1
P: · - Memberi KIE Pentingnya ASI eksklusif dan fungsi ASI
- A ASI merupakan makanan yang baik bagi bayi
-
ASI mengandung zat imnuglobin yang diperlukan oleh bayi.Ibu
mengerti
- - Memberi KIE tentang Colostrum pada ASI mengandung antibiotika yang memberikan perlindungan terhadap
infeksi.ibu mengerti
- -Memberi
KIE tentang ASI yg mudah
dicerna
-
ASI selalu segar, bersih, dan siap minum.ibu
mengerti
·p -Perawatan payudara dilakukan dengan menggunakan baby oil untuk melicinkan dengan gerakan
melingkar dari pangkal payudara sampai puting susu dan perawatan terakhir
mengompres payudara dengan air hangat dan dingin secara bergantian.ibu
mengerti
paPayudara
yang disusui ditopang dengan 4 jari pada bagian pangkal mamae dan ibu jari
dibagian atas sehingga membentuk huruf C. Pada saat menyusui se baiknya
aerola mamae juga ikut terhisap oleh bayi. Menganurkan pada ibu untuk susu
bayinya kapan saja ia butuhkan.ibu mengerti
- - -
Makan-makan yang berserat untuk memperlacar BAB dan mencegah terjadinya
konstipasi pada ibu, makan-makanan yang berserat contohnya seperti makan buah-buahan dan sayur-sayuran.
- Ibu harus mendapatkan
protein, mineral, vitamin yang cukup, bisa dengan minum susu, sayur-sayuran,
buah-buahan, ikan (lauk pauk).ibu mengerti
- - Memberi KIE kepada ibu tentang istirhat yang cukup
untuk mencegah kelelahan yang berlebihan
- Beristrahat pada
siang hari dan malam hari.ibu mengerti
· - Memberi KIE tentang perawatan bayi
Memandikan
bayi 1-2 kali/hari, rawat tali pusat dengan gas
seteril 2 kali sehari ganti
popok bayi setiap BAK dan BAB untuk mencegah terjadi infeksi, gunakan pakaian
yang bersih.
Ibu
Mengatakan Dapat memahami sebagian besar materi KIE yang disampaikan,
dibuktikan dengan dapat menjelaskan kembali materi yang telah di sampaikan
-Menyarankan ibu untuk kontrol 1 minggu lagi di
tempat kehatan
|
|
